II SESSIONE
"Nuove Droghe:
La Situazione Attuale"

Il Coordinamento degli interventi sulle Nuove Droghe:
Il lavoro dell'Istituto Superiore di Sanità

Teodora Macchia
Laboratorio di Biochimica, Roma

Le relazioni che si sono susseguite nel corso della giornata, hanno suggerito un'infinità di stimoli, e la necessità di approfondire alcuni aspetti che ritengo particolarmente interessanti.
La prima considerazione opportuna è che anche oggi, come nella maggior parte delle volte in cui si parla di ND, si percepisce una tendenza a passare dall' allarmismo ad una semplicizzazione e banalizzazione del rischio di assunzione che invece, ormai, risultati clinici ed epidemiologici danno come concretamente possibile. Faccio questa considerazione perché ritengo che su questa incertezza è basato il nocciolo di tutta la questione. Questa incertezza fonda le sue radici sulla grande difficoltà di conoscere alcuni aspetti legati alla problematica e che ruotano attorno alla stessa. Ad esempio, chi conosce la dimensione reale di questo fenomeno, chi conosce quanti soggetti fanno un uso problematico di sostanze sintetiche, di sostanze ricreazionali o di ND? La carenza di una metodologia che sia adeguata ad esplorare questa fenomenologia è di fatto un handicap consistente. Non sono più idonee le metodologie, a livello epidemiologico, che risultano efficaci per studiare fenomeni "più semplici", come ad es., le malattie infettive ola diffusione di alcuni comportamenti: ci troviamo in una situazione in cui il consumo problematico di nuove sostanze evolve verso situazioni sempre più complesse, e non facciamo in tempo ad adeguare delle metodologie se non altro utili a comprendere se non altro l'epifenomeno, che gia il fenomeno viene complicato e diversificato. Siamo quindi all'eterna rincorsa sia per quanto riguarda l'interpretazione, la valutazione delle modalità e dei contesti assuntivi, sia per quanto riguarda la tipologia stessa delle sostanze assunte.
Parlando con alcuni colleghi romani nei giorni scorsi, e anche leggendo quello che sulla stampa viene riportato, ho appreso ad es. dell'esistenza dello "scaff", una ennesima sostanza che sta debuttando nel mercato illecito e che pare abbia incontrato il gradimento dei consumatori. In tanti abbiamo pensato, alle prime segnalazioni dei ragazzi, ad una nuova sostanza sintetica; in realtà si tratta di un insieme di marijuana e di hashish triturati, tenuti insieme con la paraffina, utilizzati come lo spinello o mescolati al tabacco della sigaretta. Allora io dico, è più la novità che la sostanza in sé ad attirare l'attenzione dei consumatori, ma le nuove modalità con cui si usano sostanze già conosciute possono di per sé anche creare nuovi problemi: a che tipo di problemi sanitari ad es. può contribuire l'assunzione di paraffina per fumo?
Quindi, sintetizzando, il problema metodologico sta un po' a monte di quella che è la difficoltà conoscitiva che genera a sua volta difficoltà di interpretazione e, conseguentemente, difficoltà di rilevazione del fenomeno.

Da questa incertezza scaturisce un forte bisogno che le Istituzioni e gli operatori hanno di conoscere, dimensionare e adeguare il proprio intervento. Un vivace dibattito è ancora aperto sugli effetti nell'uomo in ambito sanitario e sociale delle sostanze sintetiche. Occorre nel merito tenere conto di numerose variabili, e non ultimo, che gli effetti prodotti ad una sostanza sono fortemente modulati dal contesto (abbiamo sentito la bellissima relazione questa mattina che collegava l'uso di sostanze e la musica) e dalle attese che il soggetto ha circa l'assunzione di una sostanza. Ricordiamo al proposito che quando si cominciò a parlare della 4MTA tra i ragazzi circolava l'informazione che una dose di questa sostanza era quattro volte più potente di una dose di ecstasy. Come conseguenza, i ragazzi che avevano cominciato ad utilizzarla, non sperimentando subito questa esplosione di effetti, hanno cominciato a sommare le dosi, rincorrendo gli effetti descritti da chissà quali fonti. Si sono verificati problemi sicuramente dovuti anche al sovradosaggio, oltre che all'effetto della sostanza stessa. Ancora, come diceva il Prof. Bricolo ed il Dottor Polidori, è importassimo conoscere la "tossicità globale" del prodotto assunto. Non dobbiamo riferirci esclusivamente ad una molecola X, come può essere la molecola di MDMA, cioè ad una molecola chimica caratterizzata da una sua struttura, di cui si può conoscere, anche per analogia con altre molecole più conosciute, l'effetto farmacologico. Assolutamente no, noi ragioniamo un maniera distorta pensando esclusivamente al prodotto finale del processo di sintesi; in realtà il prodotto finale viene ottenuto attraverso una serie di percorsi e di passaggi "tecnici" che conducono dal precursore iniziale al prodotto sintetico finale, attraverso la produzione di una serie di intermedi. Questi, a loro volta, possono avere una propria attività biologica, una propria tossicità. Se, in più, mettiamo in conto la presenza di diluenti, di possibili (perché riscontrati) adulteranti, di combinazioni di molecole varie per rispondere ad esigenze di mercato o da spaccio, è facile realizzare quanto sia nella realtà difficoltoso valutare il rischio di tipo farmaco-tossicologico associato all'uso di una determinata sostanza sintetica (e non solo).
Mi preme sottolineare un altro aspetto, che riguarda il contributo, in termini di rischio, dell'abitudine che si va consolidando di assumere più sostanze contemporaneamente; ciò avviene semplicemente per cattiva e rischiosa abitudine o, peggio, con cognizione di causa, per modulare e personalizzare gli effetti. Conosciamo benissimo le implicazioni, in termini di potenziamento, inibizione, compensazione e comunque interferenza farmacocinetica, farmacodinamica, tossicologica, che questo comporta; e sappiamo anche che i soggetti con tali comportamenti assuntivi sono generalmente adolescenti o giovani adulti, di per sé quindi naturalmente portati ad un consumo più consistente.
Sappiamo che la vulnerabilità, in termini di effetti sanitari, è globalmente inversamente correlata con l'età; sappiamo che la probabilità di dipendenze crociate aumenta consistentemente, che i rischi sanitari non aumentano in termini di sommatoria, ma in termini esponenziali; sappiamo infine che dipendenze crociate rendono ancor più problematico ogni tipo di trattamento ed un ritorno alla normalità.
Di conseguenza, come Istituto Superiore di Sanità, in tutte le ricerche sulle sintetiche attivate sul campo, stressiamo l'importanza di studiare le abitudini assuntive globali del soggetto prima di focalizzare l'attenzione sui rischi sanitari legati all'uso di una determinata sostanza.
E' indispensabile infatti isolare queste diverse componenti per affrontarne lo studio e la ricerca in una maniera sistematica e scientificamente corretta.
Devo dire che da quando si è iniziato a parlare di droghe sintetiche tanto lavoro è stato fatto, tanto impegno è stato messo, tanti risultati sono stati ottenuti. All'inizio tutto era nuovo e difficile da studiare, era un po' come avventurarsi in una foresta intricata. E' stato necessario lavoro, modestia e nuovo spirito di collaborazione per giungere a tracciare timidi sentieri, poi divenuti strade, nel percorso conoscitivo. Bisogna ora costruire le circonvallazioni, i ponti che collegano una strada all'altra; in altre parole cercare di collegare le acquisizioni, le conquiste conoscitive effettuate in territori e ambiti diversi al fine di creare dei quadri di riferimento. Questo è un po' lo spirito che ha portato alla costituzione del Gruppo Tecnico interregionale sulle droghe sintetiche. Il Gruppo vede operatori della ricerca dell'ISS affiancati ai responsabili e referenti tecnici di tutte le regioni italiane, le province autonome di Trento e di Bolzano, il Ministero della Sanità e della Solidarietà Sociale, le principali associazioni del privato sociale, associazioni professionali tecniche e scientifiche operanti nel settore delle dipendenze.
L'obiettivo conoscitivo del Gruppo Tecnico Interregionale sulle droghe sintetiche è a 360 gradi; lo sforzo è quello di rilevare e mettere a punto metodologie, di diffondere e promuovere le buone pratiche operative, di mettere ancora più a frutto lo sforzo che ogni gruppo, ogni regione, ogni struttura pubblica o privata, sanitaria o sociale che sia, mette in campo per contribuire ad un obiettivo conoscitivo unico, comune, condiviso.
Questo obiettivo è articolato in aspetti diversi. Abbiamo per esempio puntualizzato e focalizzato l'attenzione sul problema delle Unità di strada, elemento essenziale nello studio di questo fenomeno; abbiamo cercato di contattare i loro coordinamenti piccoli o grandi presenti in Italia promovendone, ove mancanti, la costituzione con il sostegno delle specifiche regioni; abbiamo organizzato incontri tematici con gli operatori in Istituto; abbiamo promosso giornate di studio-formazione e aggiornamento sulle sintetiche nelle singole regioni; abbiamo creato momenti di confronto tra Istituzioni centrali, regionali ed operatori per individuare e risolvere, ove possibile, problemi operativi (come nel caso dell'Accreditamento del privato sociale); abbiamo discusso, dibattuto, concordato, condiviso, siamo arrivati a delle conclusioni. Abbiamo concordato sulla necessità di una valutazione attenta di tutto ciò che si fa, delle iniziative piccole e grandi, perché solo in questo modo riusciremo a capire quanto ciò che abbiamo prodotto, anche in termini di metodologia e buone prassi, sarà veramente utile non solo a noi ma anche agli altri.

Un altro approccio sinergico è stato concordato per gli studi e le attività effettuate in merito alle discoteche.
Stiamo lavorando con un gruppo di referenti sulle attività che vengono svolte dentro e fuori le discoteche; Si tratta di un'attività estremamente variegata, perché ognuno giustamente adopera un proprio criterio di impatto con il problema, ogni gruppo possiede una propria consuetudine di contatto con i ragazzi e possiede una tradizione sulla tipologia di problemi che va a toccare, nonché sul target cui l'intervento è destinato.
Un primo frutto di queste sinergie è rappresentato da quanto segue. Abbiamo potuto mettere insieme l'informazione proveniente da studi diversi, ma che hanno usato strumenti comuni (es. l'etilometro). Ciò ha permesso di rilevare, al di là di ipotesi e stime, il primo dato oggettivo circa l'alcolemia media dei soggetti nel "dopo discoteca" e, nel contempo, associare il dato alle loro abitudini assuntive.
In sostanza, utilizzando dati prodotti attraverso l'uso di etilometri, quindi risultati biochimici, in diverse zone d'Italia su circa ventimila soggetti, si è potuto rilevare che più del 60% delle persone testate avevano una alcolemia positiva (un tasso alcolemico diverso da zero) e che oltre il 16% dei testati aveva un tasso alcolemico superiore all'attuale limite legale stabilito dalla nostra normativa (80 mg di etanolo/100 ml di sangue). Si è potuto, in sostanza, costruire un primo quadro di riferimento circa la reale dimensione del "rischio" in termini sanitari e di sicurezza stradale.

Un'altra questione che ci sta molto a cuore è quella dell'analisi delle sostanze, o meglio dello studio della composizione delle sostanze, soprattutto sintetiche, perché questo possa essere di utilità per gli sforzi e gli interventi mirati alla riduzione dei rischi.
Questo problema risulta estremamente complicato in quanto l'operatività necessiterebbe di condizioni e di procedure allo stato attuale delle cose impraticabili. Anche l'aspetto analitico presenta le sue difficoltà in quanto, per molecole anche poco diverse da quelle già note, è necessario l'intervento di competenze strettamente di ricerca ed in collaborazione con le strutture analitiche di riferimento del territorio.
Queste due difficoltà risultano pregiudiziali alla realizzazione di un monitoraggio analitico efficace e sistematico sul territorio. Questa carenza ci penalizza certamente in termini conoscitivi-preventivi, ma penalizza anche il nostro paese in relazione ad impegni da esso ratificati a livello europeo (es. Joint Action sulle droghe sintetiche ratificata a Strasburgo). Si stanno considerando delle ipotesi per affrontare questo problema ed alcuni progetti, finanziati sul Fondo Nazionale di lotta alla droga, mirano specificamente a cercare di risolvere almeno alcuni di questi impedimenti.
Vi assicuro che si tratta di un discorso veramente tanto complicato da affrontare quanto necessario da risolvere, anche alla luce del quadro sul territorio che abbiamo potuto tracciare. Cumulando le informazioni provenienti da venticinque punti analitici del territorio, tossicologie forensi, presidi multizonali di prevenzione, laboratori delle Forze dell'ordine, laboratori di ricerca universitari ed il nostro Istituto, è stato possibile rilevare che, per il 1999, il 70% dei prodotti inizialmente etichettati come ecstasy contenevano effettivamente ecstasy anche se spesso in bassa concentrazione ed in associazione con altre sostanze. Il restante 30% conteneva o nulla, o tutt'altro. La purezza variava in media tra il 10% e il 50%. Sottolineo, al riguardo, che anche la purezza incide sull'effetto finale legato all'assunzione di una sostanza.
Un'altra osservazione di utilità pratica riguarda l'eventuale presenza di adulteranti e diluenti. Si comincia ad osservare, anche per le sostanze sintetiche, quanto ormai noto per le sostanze "tradizionali": una differenza, a volte anche sostanziale, tra la qualità del prodotto all'origine ed al dettaglio. Già nel Regno Unito era stata documentata una riduzione della purezza dal 50% (alla produzione-fornitura) al 5% (al dettaglio-consumo). Anche in Italia si iniziano a rilevare compresse con tenore di principio attivo variabile tra un massimo di 60% ad un minimo di 1-2%, quando ovviamente il principio attivo è presente. Ciò vuol significare che anche per le sintetiche prende piede la consuetudine del taglio e della diluizione. Di conseguenza, dal punto di vista farmaco-tossicologico, non possiamo riferirci esclusivamente alla composizione delle compresse a livello dei grossi sequestri. Appare invece indispensabile studiare e monitorare la composizione delle compresse vendute al dettaglio, cioè al piccolo consumo.
E' stata inoltre osservata la comparsa di singole compresse di 2-CB, di compresse contenenti Ketamina (il cui consumo nell'area di Padova era stato segnalato da Bricolo già nel 1996) a sé o in concomitanza ad altre sostanze, di compresse con il 100% di scopolamina. Occorre infine segnalare che si ritrovano molte compresse interamente rifatte. Di conseguenza, anche il "logo" che inizialmente orientava il consumatore sulle caratteristiche quali-quantitative dei prodotti, oggi può contrassegnare compresse completamente diverse nello stesso ambito di spaccio e di consumo.Una pasticca per esempio contiene il 40% di MDMA mentre l'altra contiene solo Voltaren, e non si tratta di casi teorici, ma di riscontri analitici.
E così il problema del logo non può più essere di grande aiuto né per campagne di riduzione dei rischi, né per sicurezza in qualche modo dei consumatori.

Detto questo, confermando l'impegno del nostro Istituto nel campo della ricerca sulle droghe sintetiche, ringrazio tutti voi per l'attenzione con cui avete seguito il mio intervento. GRAZIE

Pagina a cura di Nicola Gambi
Data di verifica/aggiornamento: 19-04-2001